会社名（メーカー名）
代理店名（代理店利用の場合)
ご担当者様名 *
メールアドレス *
電話番号 *
緊急ご連絡時の電話番号（前項の電話番号とは異なる番号） *
緊急ご連絡時の電話口の方のお名前（前項のご担当者様とは別の方） *
※事前にそれぞれの電話番号へ確認のご連絡をいたします。
会社名
※メディアに提供する情報となります。
※お申込確定後の翌々営業日が最短となります。
今回のお申し込みの目的は何ですか？
※例：商品の認知度アップ、著名メディアへの掲載によるブランディング
掲載希望メディア数上限：●●媒体 *
※掲載獲得の場合、1メディア@25,000円（税別）の成功報酬が発生します。 ※上限に達すると自動的にアプローチ終了となります。追加の場合は改めて申込が必要となります。
掲載希望メディアが前項上限を超えた場合、上限数を追加変更することは可能ですか？
はいいいえ
紙メディア、WEBメディア、どちらの掲載が希望ですか
どちらでも紙メディアWEBメディア
※メディア属性、掲載スペースの大きさに関わらず報酬額は一律です。 ※参考：紙メディアとWebメディア、どちらが効果があるの？
前項で紙メディア、WEBメディア、どちらかに限定された場合、その理由をご入力ください。
具体的に掲載を希望するメディアがあればお知らせください
※提供される商品・サービスの内容等により、ご意向に添えない場合もございます。
掲載希望以外のメディアへの商品提供は検討可能ですか？
1メディアにつき ●個 *
全掲載メディアの総数 ●個 *
メディアからの要望に応じて提供数量を変更可能ですか？
※柔軟にご対応いただけますと、よりメディアが検討しやすくなります。
商品/サービス名 *
商品/サービス情報URL *
発売日 *
販売価格（定価） *
商品スペック、サイズ、サービス詳細など *
サイズやカラーを複数展開している商品の場合、メディア側にて指定することは可能ですか？
はいいいえ複数展開はしていない（サイズやカラーはひとつのみ）
※「いいえ」の場合は、前項目にて提供条件をお知らせください。 ※柔軟にご対応いただけますと、よりメディアが検討しやすくなります。
購入（利用）可能場所（URL、店舗名など） *
プレゼントページに掲載する問い合わせ先（電話番号） *
商品/サービスイメージ画像を添付ください *
※解像度はWebメディア→72dpi以上／紙メディア→200〜350dpi以上
商品/サービスキャッチコピー *
商品/サービスアピールメッセージ *
商品/サービスに関する直近のニュース *
※例：売上本数◯本突破、パッケージをリニューアル、価格改定、キャンペーン開始等（日付も記載ください） ※例にあげたようなフック、ニュース性があるとより掲載確率がアップします（新商品である必要はありません）
